کاهش هزینه های درمانی با به کارگیری طب تسکینی

کاهش هزینه های درمانی با به کارگیری طب تسکینی : تجربه ای موفق در استان گلستان

کاهش هزینه های طب تسکینی :

 مراقبت تسکینی به عنوان یک حق اساسی بشر برای بیماران سرطانی ضروری است. مراقبت تسکینی به دنبال اجتناب و کاهش درد با بیماری جدی برای انسان ها بدون در نظر گرفتن مرحله سنی است. متاسفانه در کشور آگاهی کافی در باره مراقبت تسکینی وجود ندارد و در برنامه های آموزشی نیز به طور جدي لحاظ نشده است.

مراقبت تسکینی به دلیل در نظر گرفتن نیازهای جسمی، عاطفی، اجتماعی و روحی بیماران مراقبتی موثر و مقرون به صرفه در نظر گرفته می شود. شواهد پژوهشی در کشورهای مختلف حاکی از آن است بیماران دریافت کننده مراقبت تسکینی رضایت بیشتری از مراقبت داشتند ضمن اینکه پذیرش مجدد و هزینه کل مراقبتهای بهداشتی پس از ترخیص نیز به طور قابل توجه ای کاهش یافت. وجود بیماران مبتلا به سرطان استان گلستان را به قطب سرطان در کشور تبدیل کرده است.

روش کار در طب تسکینی چگونه است ؟

این مطالعه یک گزارش موردی است که به بررسی پیامدهای تجربه ارائه مراقبت تسکینی در استان گلستان با تاکید بر کاهش هزینه های مالی درمان و مراقبت های درمانی (cost saving) می پردازد. برای تحلیل داده ها از رویکرد تحلیل محتوای کیفی استفاده شد.

یافته ها جدید در حوزه های درمانی سرطان و کاهش هزینه های طب تسکینی

 از تحلیل داده ها مضامین اصلی “ساده شدن درمان، مدیریت بحران، کاهش هزینه ها، مراقبت در منزل” با مضامین فرعی “داشتن متولی، پرهیز از سردرگمی، آسودگی خاطر” استخراج شد. بیماری سرطان، بیمار و خانواده را علاوه بر رنج جسمی دچار آسیب های اجتماعی، خانوادگی و مالی متعددی می نماید. در وضعیت مرسوم بیمار مبتلا به سرطان بدون متولی است، متخصصین تنها بر بیماری تمرکز یافته و بیمار و خانواده فراموش می شوند، بیماران برای ساده ترین مشکلات خود به اورژانس بیمارستان مراجعه می کنند، تحت آزمایشاتی قرار می گیرند که بیهوده است.

ارائه طب تسکینی برای بیماران در یک ماه آخر عمر (end of life) و یا  ارائه خدمات طب تسکینی از ابتدای تشخیص بیماری (early palliative care )  با کاهش هزینه های قابل توجه ای برای خانواده های بیماران همراه بوده است. در استان گلستان مراقبت های تسکینی به صورت مراقبت در منزل،  مراقبت تلفنی، مشاوره، مراقبت بیمارستانی، مشاوره های ۲۴ ساعته، هفت روز هفته از طریق تیم متشکل از پزشک، پرستار، روانشناس، روحانی، خیرین سلامت ارائه می شود.

نتایج مهم در طب تسکینی

 تجربه ارائه مراقبت تسکینی از طریق مراقبت در منزل در استان گلستان حاکی از صرفه جویی در هزینه های مراقبت، هزینه های بیمارستانی، هزینه های درمانی برای بیمارانی که زنده ماندند و برای بیمارانی است که در بیمارستان فوت کرده اند، است. برخورداری از تیم طب تسکینی در اورژانس مراکز درمانی  می تواند هزینه های درمانی را به میزان ۱۰ برابر کاهش دهد.

پیاده سازی طب تسکینی در استان گلستان با تمرکز در شهر گرگان به بیماران و خانواده ها کمک نمود تا درمان راحتی در کنار درمان اصلی داشته باشند، درمان اصلی ساده تر شود، به عبارتی درمان سرطان بدون طب تسکینی ناقص است. ضروری است تا دست اندرکاران سلامتی استان استفاده از طب تسکینی را به صورت گایدلاین بومی شده در روند درمان و مراقبت بیماران مبتلا به سرطان به کار برند.

مقدمه

سرطان به همه (جوان و پیر، غنی و فقیر، مردان، زنان و کودکان) آسیب می رساند و بار عظیمی بر بیماران، خانواده ها و جوامع است. سرطان از علل اصلی مرگ و میر در جهان است. در حدود ۱۶ درصد از مردم جهان به دلیل سرطان جان خود را از دست می دهند. در سال ۲۰۱۵، ۸/۸ میلیون انسان به دلیل سرطان مردند که می توان گفت در هر ۶ مرگ در جهان یک نفر به خاطر سرطان مرده است(۱). میزان بروز استاندارد شده سرطان در ایران جز مناطق با شیوع کم (زیر ۱۳۷ در صدهزار) است.

بر اساس مدل سازی هایی که انجام گرفته است به دلیل روند تغییرات جمعیتی و افزایش امید به زندگی در ایران؛ میزان بروز سرطان، از تعداد ۸۴ هزار نفر در سال ۲۰۱۲ به ۱۲۹ هزار در سال ۲۰۲۵ خواهد رسید. در واقع ۳۵درصد افزایش در بروز افراد مبتلا به سرطان خواهیم داشت. در سرطان هایی مانند معده و مری این مقدار تا ۳۹ درصد و در سرطان هایی مانند لوکمی تا ۲۸درصد می رسد.که ۴۸درصد افزایش در بروز سرطان مربوط به سنین بالای ۶۵ سال خواهد بود.

میران مرگ و میر ناشی از سرطان

میزان مرگ و میر ناشی از سرطان در سال ۲۰۲۵ به ۸۳ هزار نفر خواهد رسید(۲). سرطان بار قابل توجه ای را بر اقتصاد جهانی وارد می کند. این تاثیر قابل توجه اقتصادی همچنان در حال افزایش می باشد. جوامع هزینه ای در حدود ۱۶/۱ تریلیون دلار در سال ۲۰۱۰ برای این بیماری مصرف کرده اند(۱).

هزینه های بیماران سرطانی در سه گروه مستقیم، غیر مستقیم و ناملموس طبقه بندی می شوند. هرگروه ابعاد قابل توجهی دارد و هر کدام به نوعی و با ویژگی های خاص خود قابل بررسی هستند. از مهم ترین هزینه های مستقیم می توان به هزینه های ناشی از تشخیص و درمان سرطان اشاره که به صورت ویزیت، دارو، آزمایش و هزینه های بستری در بیمارستان اشاره کرد. میانگین هزینه های کلی سرطان در ماه ۳۲/۳ میلیون تومان در سال های ۸۸-۸۹ بوده است. هزینه ها در تمامی افراد با سرطان های گوناگون و برای خانواده هایشان بالا و قابل توجه بوده است(۳).

مطالعات گوناگون در ایران و خارج از کشور هزینه های بالای پایان عمر را نشان می دهند اما در کشورهای خارجی این هزینه ها به سمت مراقبت های تسکینی و مراقبت در منزل پیش می روند چرا که هزینه های پایان زندگی برای افرادی که امید به بهبودی آن ها نیست مصداق بارزی از اتلاف منابع می باشد. از آنجایی که بخش بهداشت و درمان کشور ما اکثر مواقع با کمبود منابع روبه رو است اهمیت این موضوع دو چندان می گردد(۴).

مراقبت های تسکینی و مراقبت در منزل

امیراسماعیلی و همکاران در ایران و Morrison  و همکاران و Yabroff و همکاران در مطالعات خود با تحلیل افراد در مراحل پایانی بیماری و سال آخر زندگی افراد  خاطر نشان کردند که با بالا رفتن سن و فرسودگی بیشتر، نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی بیشتر می شود که با این افزایش متعاقبا هزینه های کل، درمان و دارو با افزایش همراه است(۴-۶).

کشورهای مختلف در جهان به سمت مراقبت های تسکینی و مراقبت در منزل برای بیماران در مراحل پایان زندگی پیش می روند. اعضای خانواده ها مراقبت های حیاتی را در پایان عمر بیماران فراهم می کنند تا بیماران بتوانند در خانه باقی بمانند. درحالی که حمایت از ترجیحات بیماران از سیاست های دولت است این مراقبت غیر رسمی به طور قابل توجهی به اقتصاد کشور کمک می کند(۷).

تحقیقات نشان داده است که افزایش روند مراقبت های پرستاری در منزل با کاهش میزان بستری در بیمارستان پس از آن همراه بوده است برای مثال صرفه جویی در هزینه های ماه اخر بیمارانی که از مراقبت در منزل بهره برده اند به ۱۱۲۴ دلار در بریتیش کلمبیا رسیده است که پتانسیل صرفه جویی در هزینه های مرتبط با مراقبت های پرستاری در منزل را نشان می دهد(۸, ۹).

روشهای مراقبت تسکینی

در کشور ژاپن برای ترویج سیستم مبتنی بر جامعه و حمایت از کسانی که مایل به ماندن در خانه در پایان عمر دارند، روش مراقبت های تسکینی به وسیله تیم های پزشکی را راه اندازی کرده اند.

مراقبت های پزشکی در پایان عمر می تواند گران باشد و یک موضوع فوری اجتماعی اقتصادی است. اثر بخشی مراقبت های در منزل نسبت به بستری در بیمارستان ها مشهود است و باید یک گزینه در دسترس برای بیمارانی که مایل به مرگ در خانه هستند قرار داده شود که این امر در طول زمان از لحاظ مالی نیز مفید و سودرسان خواهد بود(۱۰).

Rowland و همکاران بیان داشتند که به طور متوسط هر بیمار در سه ماه پایان زندگی خود به ۶۹ ساعت مراقبت در هفته نیاز دارد. این امر مراقبتی را می توان در خانه ها نیز برطرف نمود که کمک شایانی به صرفجویی در هزینه ها و بستری نشدن در بیمارستان می کند(۷).

گزارشات نظام ثبت سرطان مبتنی بر جمعیت استان گلستان نشان داده انواع سرطان ها در این منطقه شایع است از جمله مری، معده، پستان و کلورکتال(۱۱). مراقبت های تسکینی در پایان عمر موضوعی نو در کشور ایران می باشد، هدف از این مطالعه تبیین تجربه ی موفق بکارگیری طب تسکینی بر کاهش هزینه های درمانی در استان گلستان بوده است.

روشکار در طب تسکینی به چه صورت است ؟

این مطالعه یک گزارش موردی است که به بررسی پیامدهای تجربه ارائه طب تسکینی در استان گلستان با تاکید بر کاهش هزینه های مالی درمان و مراقبت های درمانی (cost saving) می پردازد. اطلاعات کسب شده از مصاحبه با موسس کانون حامیان بیماران سرطانی و صعب العلاج مهر گلستان بوده است. دکتر حزینی فوق تخصص خون، انکولوژی و طب تسکینی از ایتالیا قریب به ۸ سال در این عرصه فعالیت می کنند. مدت مصاحبه در حدود ۹۰ دقیقه به طول انجامید و مکان مصاحبه نیز محل کانون حامیان بیماران سرطانی و صعب العلاج مهر گلستان بوده است.

سوال هایی که در طول مصاحبه پرسیده شد

شامل: ،چه بیمارانی مناسب دریافت مراقبت تسکینی هستند؟، هدف و فایده طب تسکینی چیست؟، موانع احرای مراقبت تسکینی چه مواردی هستند؟” و با سوالات کاوشی به عمیق شدن موضوع پرداخته شد. مصاحبه ضبط و سپس کلمه به کلمه دست نویس شد و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. برای تحلیل داده ها از رویکرد تحلیل محتوای کیفی استفاده شد(۱۲).

در مرحله اول مصاحبه توسط محقق چندین مرتبه گوش داده و سپس به متن تبدیل شد. سپس پس از چندین بار خواندن متن؛ پاراگراف ها، جملات و کلمات به عنوان واحد معنایی در نظر گرفته شدند، با توجه به مفهوم نهفته در آن ها به سطح انتزاع و مفهوم پردازی رسیده، کدها نام گذاری و کدها از نظر تشابهات و تفاوت هایشان با یکدیگر مقایسه شدند و تحت طبقات انتزاعی تر با برچسب مشخص دسته بندی گردیدند. با مقایسه طبقات با یکدیگر و تامل دقیق و عمیق روی آن ها، محتوای نهفته درون داده ها تحت عنوان مضمون مطالعه معرفی شد(۱۳). برای ثبت صدا نیز اجازه گرفته شد.

یافته های حاصل از مراقبت تسکینی

مضامین استخراج شده از پیامدهای تجربه ارائه طب تسکینی مشتمل بر ۴ مضمون اصلی می باشد: “ساده شدن درمان”، “مدیریت بحران”، “کاهش هزینه ها”، مراقبت در منزل”.  مضامین فرعی بدست آمده نیز “داشتن متولی، پرهیز از سردرگمی، آسودگی خاطر، خود مراقبتی، درمان حمایتی، عزت و کرامت بیمار، توجه به نیاز های بیمار” بودند.

بیماری سرطان، بیمار و خانواده را علاوه بر رنج جسمی دچار آسیب های اجتماعی، خانوادگی و مالی متعددی می نماید. در وضعیت مرسوم بیمار مبتلا به سرطان بدون متولی است، متخصصین تنها بر بیماری تمرکز یافته و بیمار و خانواده فراموش می شوند، (در حال حاضر هم توجه به بیمار هم نیازهایش فقط توسط یک یا دو متخصص انجام می پذیرد و از ۱ تا۱۰۰ به عهده ی همان پزشک است.

مریض سرطانی امروزه ده ها نیاز ممکن است داشته باشد، نیاز مالی، نیاز جسمی، مشکل خواب، تغذیه، تنفس، زخم بستر، تنهایی، امکاناتی مانند ویلچر و… که همه ی این نیازها را پزشک معالج وظیفه ای برای حلشان ندارد. تیم مراقبان اخر زندگی برای بیماران شامل افراد زیادی مانند پزشک، پرستار، متخصص تغذیه، روانشناس و مشاور، روحانی و… تشکیل میدهند تا خانواده و بیمار در این مسیر تنها نمانند.) بیماران برای ساده ترین مشکلات خود به اورژانس بیمارستان مراجعه می کنند، تحت آزمایشاتی قرار می گیرند که بیهوده است.

(تخت های بیمارستان ها محلی برای درمان بیماران علاج پذیر می باشد و می توان با حمایت تیمی بیماران در آخر عمر را به خانه فرستاد تا زمان باقی مانده را در کنار خانواده شان باشند. وقتی بیمارانی که در روزهای پایانی عمرشان هستن و منتظر فوتشان هستند در بیمارستان بستری می شوند، در واقع داریم هزینه های ایجاد می کنیم که به نفع مریض و خانواده نیست).

ارائه طب تسکینی برای بیماران سرطانی و خاص

ارائه طب تسکینی برای بیماران در یک ماه آخر عمر (end of life) و یا  ارائه خدمات طب تسکینی از ابتدای تشخیص بیماری (early palliative care )  با کاهش هزینه های قابل توجه ای برای خانواده های بیماران همراه بوده است (اشغال تخت های بیمارستان در بخش های عادی و مراقبت های ویژه ، انجام روزانه آزمایشات روتین، دریافت داروهای متعدد و ناکارآمد برای بیماران در روزهای پایان عمر هزینه هایی مشهود هستند و رفت و آمدهای مکرر به بیمارستان و هزینه جابه جایی، شلوغی در بیمارستان و بخش ها، ترافیک و آلودگی هوا نیز از هزینه هایی هستند که به چشم نمی آیند که با این روش طب تسکینی تا حدودی حل می شوند).

ارائه طب تسکینی در استان گلستان

در استان گلستان مراقبت های تسکینی به صورت مراقبت در منزل،  مراقبت تلفنی، مشاوره، مراقبت بیمارستانی، مشاوره های ۲۴ ساعته، هفت روز هفته از طریق تیم متشکل از پزشک، پرستار، روانشناس، روحانی، خیرین سلامت ارائه می شود. (هدف اصلی مراقبت تسکینی خود مراقبتی توسط اعضا خانواده می باشد.

هم اکنون این کار در شهر گرگان در حال اجرا است که به طوری که پرستاران تیم مراقبت تسکینی بسته به شرایط مریض هر روز یا یک روز درمیان یا دو روز درمیان به خانه بیمار سر میزنند، پزشک نیز در صورت نیاز به صورت حضوری در خانه بیمار می رود اما بیشتر موارد به صورت تلفنی مشاوره می دهد. اعضای دیگر تیم از جمله روانشناس و مشاور تغذیه و روحانی نیز با بیمار و خانواده وی در تعامل هستندو هزینه های مصرفی به شدت پایین آمده و خانواده ها هم از این که در فرایند مراقبت شرکت مستقیم و آگاهانه دارند رضایت دارند).

موانع موجود در زمینه مراقبت های تسکینی

موانعی همچنین منافع پزشکان و ناآگاهی از روش های مراقبت های تسکینی سبب تاخیر در اجرای این روش شده است. (با این روش دیگر خیلی از مراجعات به مطب پزشکان کم خواهد شد و از آنجایی که بیمه ها هیچ نظارتی بر بستری شدن یا نشدن، دارو نوشتن یا ننوشتن ندارند هیچ نظارتی روی کار متخصصین سرطان در ایران نیست، یعنی به بیان دیگر نظم و انضباط قانونی و گادلاینی وجود ندارد. پزشک حاکمیت جامع خود را با این روش از دست داده و آینده و تصمیم گیری بیمار تنها به دست پزشک نخواهد بود. نبود سرطان شناسی و وجود فرهنگ و باورهای غلط جز موانع است. همچنین نبود دوره های آموزشی در این زمینه باعث شده خیلی از متخصصین و مردم جامعه از وجود همچین طبی بی خبر باشند).

Caring for People at the End of Life: Iranian Oncology Nurses’ Experiences(pubmed)

Pediatric Palliative Care in Iran: Applying Regionalization of Health Care Systems

منابع:

1. Organization. WH. Cancer 20 February 2018.
2. Abachizadeh K, Kermatinia AA. Anticipating Cancer Rates of Iran in 2025. Community Health. 2016;3(1):66-73.
3. Farokhi Noori M, Holakouie Naieni K, Haghdoost A, Emami A. Cost Analysis for Cancer Subgroups in Kerman, IRAN. Iranian Journal of Epidemiology. 2012;8(1):62-70.
4. Amiresmaeili MR, Imani E, JahadSarvestani A. Evaluation of Terminal Life Cost for Patients Admitted in Teaching Hospitals Affiliated with Kerman University of Medical Sciences in 2014. Journal of Health Based Research. 2015;1(2):133-43.
5. Morrison RS, Penrod JD, Cassel JB, Caust-Ellenbogen M, Litke A, Spragens L, et al. Cost savings associated with US hospital palliative care consultation programs. Archives of internal medicine. 2008;168(16):1783-90.
6. Yabroff KR, Lamont EB, Mariotto A, Warren JL, Topor M, Meekins A, et al. Cost of care for elderly cancer patients in the United States. Journal of the National Cancer Institute. 2008;100(9):630-41.
7. Rowland C, Hanratty B, Pilling M, van den Berg B, Grande G. The contributions of family care-givers at end of life: A national post-bereavement census survey of cancer carers’ hours of care and expenditures. Palliative medicine. 2017;31(4):346-55.
8. Seow H, Pataky R, Lawson B, #039, LearyEM, Sutradhar R, et al. Temporal association between home nursing and hospital costs at end of life in three provinces. 2016. 2016;23:10.
9. Kerr CW, Donohue KA, Tangeman JC, Serehali AM, Knodel SM, Grant PC, et al. Cost savings and enhanced hospice enrollment with a home-based palliative care program implemented as a hospice–private payer partnership. Journal of palliative medicine. 2014;17(12):1328-35.
10. Kinjo K, Sairenji T, Koga H, Osugi Y, Yoshida S, Ichinose H, et al. Cost of physician-led home visit care (Zaitaku care) compared with hospital care at the end of life in Japan. BMC health services research. 2017;17(1):40.
11. Roshandel G, Sadjadi A, Aarabi M, Keshtkar A, Sedaghat SM, Nouraie SM, et al. Cancer incidence in Golestan Province: report ofan ongoing population-based cancer registry in Iran between 2004 and 2008. Archives of Iranian medicine. 2012;15(4):196-200.
12. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today. 2004;24(2):105-12.
13. Polit-O’Hara D, Beck CT. Essentials of nursing research: Methods, appraisal, and utilization: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.